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Carné de vacunación: una discusión con muchos matices

A partir del próximo 16 de noviembre de 2021 tendrá que hacerle un lugar en su cotidianidad al carné de vacunación contra el COVID-19. Es la fecha cero en la que Colombia se unirá al grupo de países, en su mayoría de la Unión Europea, que han hecho de la vacunación un requisito clave para…

Carné de vacunación: una discusión con muchos matices

A partir del próximo 16 de noviembre de 2021 tendrá que hacerle un lugar en su cotidianidad al carné de vacunación contra el COVID-19. Es la fecha cero en la que Colombia se unirá al grupo de países, en su mayoría de la Unión Europea, que han hecho de la vacunación un requisito clave para el regreso a la vida social y en comunidad. Si usted no está vacunado con al menos una dosis no podrá ingresar a eventos masivos como conciertos, pero tampoco a bares, gastrobares, restaurantes, cines, discotecas, lugares de baile, casinos, bingos, e incluso parques de diversiones, museos y ferias.

Ninguna de las nueve personas que consultamos para este artículo, académicos e investigadores en epidemiología, psiquiatría y derecho constitucional, se mostró especialmente entusiasmada con la decisión, adoptada por el Ministerio del Interior a través del decreto 1408 del 3 de noviembre de 2021. Ninguna, tampoco, calificó la determinación de “errónea” y la mayoría, si bien estuvo de acuerdo en que seguramente funcionará para impulsar la vacunación, no la consideró la “más eficiente” de todas las opciones disponibles. Como puede ver, no parece haber blanco o negro y sí un sin fin de matices.

Dentro de ese mar de tonos, sin embargo, hay algunas certezas que son importantes establecer desde el inicio para dar la discusión. La primera de ellas es que la vacunación funciona. Funciona con gran efectividad para evitar el estado grave de la enfermedad y una eventual hospitalización y muerte (como lo reseñamos, por ejemplo, aquí, aquí o aquí). También es una certeza que aún con la vacunación usted se puede infectar (de ahí la recomendación de seguir usando tapabocas y lavarse las manos).

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Ahora, si usted está vacunado y se infecta, ¿puede transmitir el virus? La pregunta es clave para entender y evaluar la motivación del gobierno nacional al adoptar el carné obligatorio. “Se ha consultado con el Comité Asesor de Vacunas y el planteamiento fundamental es tener reducción del riesgo, en la medida que ya tenemos una proporción alta de población vacunada, pero al existir población no vacunada, termina afectando e incrementando el riesgo de contagio”, manifestó el ministro de salud, Fernando Ruiz, a inicios de noviembre. El primer objetivo de la estrategia, se deduce, es reducir el riesgo de contagio, no eliminarlo.

El conocimiento que tenemos del COVID-19 se ha ido construyendo y nutriendo de estudios que se han realizado en todo el planeta. No es, como casi nada, un saber completo. Así lo advirtió el pasado 12 de febrero la científica jefe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Soumya Swaminathan. “Nuestro entendimiento de esto está evolucionando según salen diferentes estudios”, dijo entonces al señalar que sí, los vacunados pueden contagiar el virus. Y si es así, ¿de qué sirve un carné de vacunación?.

“Si tienes la vacuna y contraes la enfermedad, la carga viral es mucho menor, así que las posibilidades de infectar a otros también puede que sean menores”, apuntó Swaminathan. El epidemiólogo de la Universidad del Rosario, Carlos Trillos, lo detalla. “La vacunación genera una defensa del organismo contra el virus. Lo hace introduciendo una versión inactiva del antígeno (una parte del virus que provoca la formación de anticuerpos, los “soldados” del sistema de defensa del cuerpo), para que el sistema inmune lo reconozca y lo combata. Cuando una persona vacunada adquiere el virus real, la vacuna no solo le ayuda a protegerse, también controla la cantidad de virus que recorre su organismo. Son barreras que se van creando para reducir la velocidad de la trasmisión viral”.

Hay evidencia científica que apunta hacia allí. En un artículo publicado el pasado 29 de marzo en la prestigiosa revista Nature (que puede leer aquí) los investigadores señalan que tras un análisis de resultados positivos de COVID-19 en personas inoculadas con la vacuna de Pfizer, se encontró que “la carga viral se redujo sustancialmente para las infecciones que ocurren 12-37 d (días) después de la primera dosis de vacuna. Estas cargas virales reducidas apuntan a una infecciosidad potencialmente menor, lo que contribuye aún más al efecto de la vacuna sobre la propagación del virus”. El estudio, realizado en Israel, concluye que hay una disminución de entre 2.8 y 4.5 veces en la carga viral en individuos vacunados.

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Por supuesto, hay otros estudios y muchos más en desarrollo, además de que existen diversos factores que pueden predisponer a una infección y su respectiva carga viral. Desde los días que han transcurrido desde la vacunación, hasta la variante del virus con la que se tiene contacto, la fortaleza del sistema inmune y si se tiene o no comorbilidades.

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Otra investigación en Reino Unido, de septiembre pasado, realizada por la Agencia de Salud Pública (PHE, por sus siglas en inglés), una entidad gubernamental, se enfocó en estudiar la probabilidad de que personas vacunadas e infectadas propaguen el virus en sus casas. Los resultados (que puede leer aquí), señalan que la probabilidad de transmisión del virus en el hogar es un 40-50% menor en los escenarios en los que el caso índice (primer caso de COVID-19 confirmado en el hogar) se vacunó 21 días o más antes de dar positivo (en comparación con los no vacunación).

“Estos resultados dan confianza a la conclusión general de que la vacunación reduce la transmisión”, dice la investigación, que tuvo una muestra de 365.447 positivos considerados caso índice entre enero y marzo de este año. Los británicos eligieron como escenario de estudio la casa, considerando que es uno de los lugares con mayor riesgo de contagio.

No es el único. “Sabemos claramente que las aglomeraciones pueden aumentar el riesgo de trasmisión del virus”, dice Carlos Arturo Álvarez Moreno, infectólogo y docente de la Universidad Nacional, “conocemos que para este virus en específico tener distanciamiento físico disminuye el riesgo. Y en esa línea, sabemos que vacunarse también lo hace”.

Si la estrategia de que tener más vacunados en lugares de alto riesgo reduce la probabilidad de transmisión del virus tiene base científica, lo necesario entonces es vacunar más. Es una idea que quiere promover el Gobierno colombiano al exigir el carné de vacunación. Así lo dijo el presidente Iván Duque: “Queremos motivar que se tenga el carné de vacunación. ¿Para qué? Para darles seguridad a todas esas personas que conviven en esos aforos, que pueden llegar al 100%. Y también para que esos lugares que se están reactivando motiven a la ciudadanía para que cumplan con ese requisito”.

¿Funciona y era necesaria?

El gobierno francés confirmó el 12 de julio pasado que sería necesario el certificado de vacunación para acceder a bares, restaurantes y cines, pero también para viajar en tren. Doctolib, la principal herramienta que tienen los franceses para agendar sus encuentros médicos, reportó el 16 de julio que más de 3.2 millones de ciudadanos habían decidido vacunarse, una cifra récord desde que las vacunas contra el COVID-19 están disponibles en ese país.

Desde entonces, 21 países de la Unión Europea exigen el certificado de vacunación para acceder a conciertos, encuentros deportivos, bares o restaurantes. Más allá de datos dispersos y coyunturales como los disponibles en Doctolib, no existen aún certezas sobre cuán efectiva ha sido esta medida en el contexto europeo, el más cercano donde se ha puesto en práctica (Estados Unidos apenas la está haciendo efectiva y las determinaciones varían de Estado a Estado). Aunque el dato francés pareciera dar luces de que sí sirve, el contexto allí dista mucho de parecerse al contexto general de Latinoamérica y de Colombia.

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Por ejemplo en cuanto al escepticismo con la vacunación. Un estudio publicado en 2019, antes de la pandemia, realizado por el instituto de encuestas Gallup para la ONG Wellcome, reveló que uno de cada tres franceses no confiaba en las vacunas. A ese tipo de público el gobierno francés ha dirigido fuertes llamadas y son ellos los que han protagonizado, en su mayoría, las masivas protestas que se han venido sucediendo contra la medida de obligatoriedad. “Solo” entre un 60%  y 70% de franceses creían en 2919 que las vacunas son eficaces y seguras, en contraste con Colombia, donde ese porcentaje fue del 80% al 90%.

“La primera pregunta que nos debemos plantear es si desde la perspectiva de salud pública hacer algo obligatorio aumenta o no la cobertura”, señala Andrés Rangel, psiquiatra y epidemiólogo clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, “y la evidencia allí es contradictoria. Sí podría y sí sucede que la obligatoriedad de los programas incentiva las coberturas, pero estas no son superiores a programas en los que se incentiva a través de otro tipo de estímulos”. Según Rangel, Colombia no ha sido escenario de movimientos antivacunas fuertes y los planes de vacunación se han caracterizado por buenas coberturas, todo a base de educación y voluntad.

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Y de hecho, así lo reitera el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del país, en el que se incluyen 21 vacunas que protegen contra 26 enfermedades. Según la Organización Panamericana de la Salud, la cobertura en esos esquemas de vacunación entre 2015 y 2019 superó el 90% de la población, sin que durante ese tiempo se dieran discusiones públicas sobre el requerimiento de un carné de vacunación. Aunque en algunos casos esto último ha sido siempre la normalidad.

“No estamos hablando de que la exigencia de un carné de vacunación sea una condición inédita en Colombia y el mundo. Para viajar a ciertos países como Brasil, por ejemplo, es obligatoria la vacunación contra la fiebre amarilla”, recuerda el profesor Álvarez Moreno, “también hay profesiones y oficios, según sus riesgos laborales, que requieren vacunarse contra la Hepatitis B, por ejemplo, el personal sanitario. Hay unos antecedentes de obligatoriedad en presentar carnés de vacunas dependiendo del riesgo y situación”. Esa obligatoriedad del requisito no ha sido un problema, ni siquiera en 2020, en medio de la pandemia y de la inusitada atención a la eficacia de los biológicos. Durante ese año la cobertura del PAI no bajó del 87%.

Ese buen recibo a las vacunas se mantiene, incluso abarcando a la del COVID-19. En la Encuesta Pulso Social (EPS) de septiembre de 2021 realizada por el Dane, el 78.7% de las jefaturas de hogar señalaron que ya se habían vacunado con una o dos dosis. Del restante 21%, el 15.3% manifestó que tiene intención de vacunarse, mientras que la ausencia de ese interés cobijó apenas al 6% residual.

Si el interés en vacunarse es alto, ¿por qué los colombianos no se han inmunizado a una velocidad alta y constante? Según el Dane, el 35.7% de los jefes de hogar que se quieren aplicar las dosis pero no lo han hecho, señalan la falta de tiempo como explicación. El 26% dice que ha sido por escasez de vacunas; el 16.7% reporta que no se ha vacunado por haber estado contagiado recientemente; y solo el 5.5% dice que es porque no ha encontrado la vacuna de su preferencia. Las tres primeras causas parecen apuntar a condiciones objetivas que pueden retratar el momento de la pandemia por el que atraviesa Colombia y en el que llega la medida de la obligatoriedad del carné de vacunación.

La primera, la falta de tiempo, parece apuntar a un desinterés por la pandemia. De hecho, el Dane señala que en septiembre solo el 19.2% de las jefaturas de hogar dijeron estar muy preocupados por contagiarse o volverse a contagiar de coronavirus. Esto es importante porque las personas que están preocupadas por su salud tienden a cuidarse más y a tener más motivación para acceder a la vacunación. “El virus no se ha ido. Sigue circulando. Estamos en un buen momento, pero en ese buen momento se están muriendo entre 30 y 40 personas diarias”; señala el docente Álvarez Moreno. Si la mayoría de personas que no se ha vacunado (pero quiere) es por supuesta falta de tiempo (y el desinterés que esto revela) y no porque no crea en las vacunas o desconfíe de ellas, ¿era necesario una medida como el carné de vacunación que un sector de la sociedad ha tildado de “drástica”?

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“El momento epidemiológico que está viviendo el país parece demostrar que la combinación de la cobertura de vacunación que existe, más la cantidad de personas que ya se han contagiado y recuperado, está provocando que no estemos viviendo un rebrote tan severo como lo están viviendo hoy países con más susceptibles, como Rusia o naciones de Europa del Este. Todo eso me sugiere que se podría haber tomado una decisión más neutra respecto a restricciones de libertades. Yo soy un convencido de la educación, de la generación de estímulos positivos”, señala Rangel. Sobre estos últimos Estados Unidos ha tenido una experiencia mayor que el resto del mundo que vale la pena revisar.

A inicios de mayo pasado, en la meta de Joe Biden de que el 70% de la población adulta contara con al menos una dosis de la vacuna para el 4 de julio, se desplegó una serie de medidas que “premiaban” al estadounidense que demostrara haberse vacunado. En  Maryland y Virginia Occidental se prometió 100 dólares a los empleados públicos que se vacunaran y se comprometieran a aplicarse las dosis de refuerzo; en Washington se permitió temporalmente que minoristas de cannabis con licencia estatal regalaran un porro a los adultos que se inmunizaran; allí también se regalaron boletos de lotería, asistencia para gastos de matrícula y gastos de educación superior, entradas para juegos deportivos, tiquetes de avión y tarjetas de regalo.

Los privados se unieron también a la iniciativa. En todo Estados Unidos se regalaron cervezas y donas a quienes se vacunaran. Al igual que con el requisito de vacunación, no existen estudios que sean certeros en demostrar que esta estrategia ha servido más o ha sido más eficiente que otras para incentivar la vacunación contra el COVID-19. Si bien EE.UU. no logró la meta de tener el 70% de los adultos con una dosis para el 4 de julio, durante esos meses la vacunación avanzó a un ritmo de 850.000 dosis diarias. Solo en un segmento de la población no se vió tal rapidez, en el grupo de 18 a 26 años, justamente aquel al que los incentivos positivos apuntaban como objetivo. Hoy cada vez más Estados de EE.UU. están optando por medidas restrictivas a los no vacunados.

Todos los consultados para este artículo dijeron preferir los incentivos positivos, la educación y los impulsos a la voluntad de vacunarse, sobre las medidas coercitivas. Esta última opción, agregó Oscar Gómez, epidemiólogo y docente de la Pontificia Universidad Javeriana, “no es óptima, no es el escenario ideal, pero parte de la necesidad de recuperar la estructura de la sociedad y funcionamiento a niveles culturales y económicos”.

Todos señalaron que la medida del carné posiblemente servirá, en cierto grado, para impulsar la vacunación. De hecho, durante los días posteriores al anuncio del gobierno se ha superado la aplicación de las 200.000 dosis diarias. De los últimos nueve días, en tres (el 5, el 10 y el 11 de septiembre) se suministraron más de 400.000 dosis diarias, una barrera que no se superaba desde el 6 de agosto, cuando se aplicaron cerca de 600.000. Aún así, no hay hoy una causalidad comprobada entre el anuncio del carné y ese incremento.

“Tiene que llegar un doble mensaje: la prohibición de entrar a sitios masivos pero también seguir reiterando, con cifras y datos, que la vacunación trae beneficios. Seguir insistiendo de manera pedagógica. Yo creo que es un momento oportuno para esta medida, dado además que estamos ad portas de diciembre, un tiempo que ya comprobó que puede provocar brotes”, señala Santiago Henao, jefe de Posgrados de la Facultad de Medicina, Veterinaria y Zootecnia de la Universidad CES y miembro del Consejo Nacional de Bioética de Colombia, “ya no hay disculpa para no aplicarse el biológico”. La segunda razón que señalaron los jefes de hogar de Colombia en septiembre para no vacunarse fue la escasez de vacunas, lo que abre la pregunta, ¿el acceso a ellas en el país es pleno e igualitario?

Acceso

Colombia ajusta una cobertura global de vacunación de al menos una primera dosis de un 63.57% (con corte a este 11 de noviembre). Pero ese porcentaje cambia mucho dependiendo del territorio en que se haga el detalle. Por ejemplo, mientras lugares como Antioquia y Medellín han vacunado a más del 60% y 70% de su población, respectivamente,  escenarios como Chocó y Quibdó lo han hecho en porcentajes de poco más del 30% y 60% respectivamente. No es el caso más extremo. Ciudades como Mitú y departamentos como Vichada no alcanzan siquiera superar el 30% de cobertura. ¿Es igual de fácil y universal el acceso a las vacunas contra el COVID-19 en todos esos lugares?

“En algunos puntos las limitantes han estado en la distribución y consecución de dosis, especialmente durante el primer semestre del año (hoy el país tiene más de 10 millones de dosis en inventario, disponibles para el plan de vacunación). Actualmente inciden aspectos de logística en la aplicación. Lo que estamos viendo en Antioquia es que la gente acude a los puntos de vacunación y tiene acceso, pero cuando uno mira la dispersión geográfica las principales barreras para el acceso están en la periferia, y ahí hay un margen para que se planteen estrategias”; señala el profesor Rangel. En el Área Metropolitana de Medellín, por ejemplo, la vacunación no solo se da en los espacios habituales como las clínicas o escenarios deportivos masivos, el sistema Metro tiene distribuidos puntos de vacunación en las estaciones del sistema masivo, que mueve a diario casi un millón de personas.

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Eso tiene como consecuencia que sea muy probable que cientos de personas se hayan encontrado con la vacuna sin buscarla, en su día a día. En Chocó, dice Andrea Salazar González, Subgerente Asistencial del hospital San Francisco de Asís, de Quibdó, varias causas explican el bajo nivel de vacunación departamental. “La población en muchos municipios es de acceso muy difícil, así que la dispersión hace que no se vea la necesidad de vacunarse o tengan dificultades para acceder a la misma. Además, al ser una población tan cultural hay muchos mitos sobre la vacunación y  temas asociados a creencias religiosas”. En ese último campo es muy poco probable que la obligatoriedad del carné de vacunación motive, de hecho, hay un temor que la mayoría de epidemiólogos consultados reconoció, y es que la medida radicalice posturas contrarias a la vacunación.

En un campo en el que el carné sí podría ser funcional es en el área urbana. “El tema de la obligatoriedad ayuda al proceso, especialmente en las cabeceras municipales y centros poblados, donde ya se ha visto un incremento, en especial en personas jóvenes que antes no asistían a vacunarse”, dice Salazar. La pregunta,entonces, en este punto, es si esto será útil para cerrar las brechas entre regiones periféricas y centrales de Colombia.

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