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Salud y Medicina

La medicina es dar respuestas científicas, dignas y singularizadas a la incertidumbre clínica y al sufrimie…

NOTAEntrevista de Paula Fortunato (Diretora executiva de Revista da Ordem dos Medicos, Portugal) a Juan Gérvas. Las preguntas van en portugués y las respuestas en español. La entrevista entera en portugués la tiene en https://ordemdosmedicos.pt/revista-da-ordem-dos-medicos/2022-2/no-226-julho-agosto-2022/ 1 – Para um serviço nacional de saúde funcionar é importante que haja uma cultura democrática? Concorda que essa cultura democrática

La medicina es dar respuestas científicas, dignas y singularizadas a la incertidumbre clínica y al sufrimie…

NOTA

Entrevista de Paula Fortunato (Diretora executiva de Revista da Ordem dos Medicos, Portugal) a Juan Gérvas. Las preguntas van en portugués y las respuestas en español. La entrevista entera en portugués la tiene en https://ordemdosmedicos.pt/revista-da-ordem-dos-medicos/2022-2/no-226-julho-agosto-2022/ 

1 – Para um serviço nacional de saúde funcionar é importante que haja uma cultura democrática? Concorda que essa cultura democrática deverá permitir aos médicos e outros profissionais questionar a sua hierarquia sobre quaisquer procedimentos com vista à melhoria dos processos e dos cuidados prestados?

En democracia, es fundamental el respeto a la libertad de expresión que en la Grecia clásica se basaba en dos pilares: 1) isegoria, que daba igual derecho a hablar a todo ciudadano y ser considerado por el fundamento de sus aportaciones, no por su valía en la expresión de las mismas y 2) parrhesía que daba derecho a defender ideas con audacia, por más que parecieran extravagantes y en contra de los poderosos hasta ridiculizarlos. Es decir, se aseguraba al tiempo la posibilidad de hablar y de hacerlo con franqueza. 

Los servicios de salud son servicios personales, y es fundamental fomentar, escuchar y modificar las intervenciones y rutinas según las opiniones de quienes ofrecen dichos servicios, los profesionales sanitarios. Son los profesionales sanitarios los que están al lado de las personas que sufren y, por ello, son testigos e interpretes de su dolor y preocupación. 

¿Cómo no escuchar y dar libertad de expresión por más que se resienta la jerarquía que cree que todo se resuelve en un sistema de «escalera», de arriba abajo con muchos intermediarios, cuando lo que se precisa es un sistema «en peine», que lleve directamente las ideas de abajo arriba con pocos intermediarios?

2 – As tarefas burocráticas sobrecarregam os especialistas em atenção primária. Pode comentar quanto às consequências desse tipo de ocupação do tempo dos médicos? (peço que comente no ponto de vista do cansaço dos médicos mas também no ponto de vista do doente)

La burocracia ocupa espacios desproporcionados porque refleja la desconfianza con los médicos y, por ello, quiere el registro de toda actividad. Siendo servicios personales, los actos médicos deberían contar con la confianza de los gestores y solo controlar algunos procesos indirectamente, sin modificar la práctica clínica. Por ejemplo, valorar el nivel de resistencia a los antibióticos como indicador de la calidad global prestada en la clínica general; o, en el mismo sentido, utilizar el indicador de amputaciones en pacientes diabéticos. 

El tiempo es el bien más preciado en la atención clínica y debería reservarse para la interacción médico-paciente, casi sin pérdida de preciados minutos en cada acto clínico en registros que alteran dicha interacción y «roban» tiempo que precisan pacientes y familiares.

3 – O que é que contribui mais para a degradação da relação médico/doente: a falta de tempo na consulta ou a não implementação de decisão médica partilhada?

El tiempo es clave en la consulta, pero hay que saber gestionarlo, hay que tener formación en gestión del tiempo, que no suele enseñarse ni a estudiantes ni a internos http://equipocesca.org/gestion-de-la-consulta/. Por ejemplo, muchos médicos creen que hay que interrumpir a los pacientes porque, sin freno, hablarían casi por horas; la realidad es que los médicos interrumpen a los pacientes a los 20 segundos de empezar a hablar y que los pacientes hablan de media 2 minutos si no se les interrumpe. Ese mal uso del tiempo conlleva falta de consideración de las expectativas y valores de los pacientes y hace difícil que se cumplan las alternativas ofrecidas por los médicos. 

En la consulta, el médico aporta arte, ciencia, equilibro, sencillez, serenidad y técnica, y el paciente (y sus familiares) agobio, inquietud, inseguridad, fragilidad, miedo y vulnerabilidad  https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/contrasenas-del-buen-medico_1257604_102.html. 

Hay que utilizar bien el tiempo, no depende sólo de «la cantidad», es clave «la calidad».

4 – Quais são os principais obstáculos à decisão médica partilhada?

El principal obstáculo es no ponerse «en la piel del paciente». Por supuesto, también la burocracia y la consecuente falta de tiempo, pero es clave que el médico sea «agente» del paciente. Es decir, que decida y ofrezca alternativas como si fuera el propio paciente, con su sufrimiento y en sus circunstancias, teniendo el conocimiento profesional. Esta «relación de agencia» ha sido estudiada por los economistas, pero llega poco a la práctica cotidiana médica. Otro obstáculo es que en mucho la «medicina centrada en el paciente» es «medicina centrada en el paciente que está de acuerdo con su médico», de forma que se impone sutilmente de nuevo una visión paternalista y no se logra la confianza del paciente. 

Lamentablemente, los médicos saben hablar pero no saben escuchar. Como resumió un paciente: “—¿De qué ha hablado con el médico? —No hemos hablado. —¿No? —No. El médico hizo preguntas y yo las contesté”. 

En estas condiciones es difícil generar confianza. Insisto, en teoría, en la toma de decisiones compartidas que evita el paternalismo y respeta la dignidad del paciente, el profesional sanitario aporta sus conocimientos y habilidades, así como información acerca de los riesgos y beneficios de las intervenciones posibles, mientras que el paciente lo hace con sus valores, preferencias, preocupaciones y su experiencia con el problema de salud. Pero, muchas veces, todo esto funciona siempre y cuando el paciente esté de acuerdo con lo que propone el profesional. Por ejemplo, el rechazo a pacientes que no adelgazan, o que tienen dudas vacunales, o que no dejan de fumar, etc.

5 – Acha que a profissão médica ainda é cativante e motivante para quem está a escolher uma profissão?

Sí, siempre que sea un reto ejercerla en el sentido intelectual y «humano». Es decir, siempre que los estudios de medicina y el internado / la residencia dejen de ser «escuela de cumplimientos de protocolos» (muchas veces de calidad científica tan baja que no son protocolos sino proto-culos, con perdón). 

Se trata de que la medicina siga siendo el reto de enfrentarse y dar respuestas científicas, dignas y singularizadas a la incertidumbre clínica y al sufrimiento humano en sus circunstancias; ello exige realzar el valor de «sanador» del médico frente al de mero «cumplidor de protocolos y guías clínicas». 

En el sentido «humano», se trata de que la dignidad y el respeto en la clínica diaria lleven a relaciones personales de calidad que entrelacen la continuidad de cuidados y permitan el cumplimiento de la longitudinalidad, la relación personal que se establece a lo largo del tiempo. Es cuestión importante, pues la mayor longitudinalidad (tener una relación duradera con el mismo médico de cabecera) se asocia a menor mortalidad y por ello la precariedad laboral de los profesionales mata a los pacientes.

6 – O que é que gostaria que lhe tivessem dito antes de escolher a profissão de médico?

Di una charla hace tiempo a los estudiantes de primero de medicina en la Universidad Autónoma de Madrid, donde fui profesor emérito de Salud Pública, y escribí su contenido como carta abierta a una estudiante, en español e inglés. 

La clave: «Los médicos tenemos un poder limitado, finito. Hay casi magia en nuestras consultas (por ejemplo, en la mía cuando una crema de anestesia local me permite extirpar sin dolor un nevus, o cuando un pegamento me permite “suturar” una herida sin utilizar puntos, o cuando un medicamento logra eliminar el dolor en un paciente terminal, o cuando hago reír a un niño que viene llorando con un diente roto tras una caída), pero no somos magos sino simples sanadores. Tampoco somos científicos, pero utilizamos la ciencia para discernir lo verdadero de lo falso (y la filosofía para distinguir lo importante de lo irrelevante). 

«No seas maga, querida alumna, pero tampoco científica en falso. Por ejemplo, nunca creas que la estadística es ciencia ni que “salvas vidas”. Ni creas en la “resucitación cardiopulmonar” (es simple “reanimación”). La estadística es sólo una herramienta que no debería cegarte con su apariencia de neutralidad científica, pues los números se manipulan tanto como las ideas. 

«Por ejemplo, la definición de salud está transformando en “biometría” el sentirse sano, al delimitar con falsa precisión estadística los cada vez más estrechos límites de la “normalidad”. En general, querida alumna, prefiere acertar por aproximación que errar con precisión y no temas decidir por “inferencia probabilística” (cálculo aproximado de probabilidades que se van refinando casi inconscientemente en el cerebro)». Español http://equipocesca.org/por-que-ser-medico-si-ya-hay-internet-carta-abierta-a-una-estudiante-de-primero-de-medicina/ inglés http://equipocesca.org/en/por-que-ser-medico-si-ya-hay-internet-carta-abierta-a-una-estudiante-de-primero-de-medicina/

7 – “Ser bom médico significa fazer 100% do que há para fazer e fazer 0% do que não há que fazer” – pode explicar este conceito?

El paciente está seguro si el profesional hace bien el 100% de lo que tiene que hacer y si no hace el 100% de lo que no tiene que hacer. En esta frase se resume la esencia de la Medicina, y puede uno ejercer 50 años a sabiendas de que nunca logrará tal perfección pero vale la pena jubilarse habiéndola buscado siempre. 

Los economistas dicen que no hay nada peor que hacer bien lo que no hay que hacer. Por ejemplo, no hay que extirpar “preventivamente” las muelas del juicio y por ello no hay que hacerlo bien. Sencillamente, no hay que extirpar preventivamente los terceros molares. No son médicos sino “medio-médicos”, y peligrosos, los que hacen bien lo que no hay que hacer. Y, en general, los que hacen lo que no hay que hacer, lo hagan bien o mal. 

Lamentablemente, «no hacer» se enseña poco y lleva mucho tiempo aprenderlo: «Hacen falta 3 meses para aprender a hacer una operación, 3 años para saber cuándo hacerla y 30 años para saber cuándo no hacerla».

8 – Diga-me 5 qualidades de um bom médico.

“El buen médico es un profesional sanitario 1) altamente cualificado que 2 )precisa de actualización permanente y que, 3) en la práctica clínica diaria con restricción de tiempo y recursos, es 4) capaz de tomar decisiones rápidas y 5)generalmente acertadas en condiciones de gran incertidumbre”. 

En sentido más general, el buen médico: 1) “legitima” el sufrimiento, 2) lo pone en contexto y 3) ofrece alternativas para paliarlo. Con ello, el médico es sanador y científico y cumple con las expectativas sociales y profesionales que dan dignidad a su trabajo. 

He definido 14 contraseñas del buen médico, y la última es la clave: 

“El buen médico practica una Medicina Armónica. Es decir, el buen médico ejerce con arte, ciencia y técnica pero también con compasión, cortesía, piedad y ternura. 

La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las más adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia). 

El buen médico comprende y acepta que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE), que es clave ejercer con las dos éticas sociales fundamentales, la de la “negativa” y la de la “ignorancia” y que hay que tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus familiares, con los compañeros, con los superiores y con él mismo”. https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/contrasenas-del-buen-medico_1257604_102.html

9 – Considera-se praticante de uma medicina com limites, científica e humana. Pode comentar essas três características, dando exemplos de como se incluem na prática clínica?

Sí, efectivamente, ese ha sido mi horizonte profesional. Una medicina con límites ofrece siempre consuelo y alivio, y a veces curación, pero no hace promesas imprudentes; por ejemplo, es muy frecuente en la actualidad ofrecer medir y complementar la vitamina D sin que haya ningún fundamento científico de beneficio, al contrario. Son muchos los casos de hubris médico, de torres de arrogancia con cimientos de ignorancia y habría que evitarlos. http://saludineroap.blogspot.com/2019/02/torres-de-arrogancia-sobre-cimientos-de.html

Tenemos un poder inmenso para enfrentarnos al sufrimiento humano, pero es básico que no seamos arrogantes, que practiquemos con límites. Respecto a la ciencia, la medicina es más bien arte en su relación con las personas, pero la ciencia es clave, como la tecnología, para saber exactamente nuestras posibilidades clínicas, para poner límites fundados a qué podemos hacer y qué podemos esperar. 

Una práctica clínica con ciencia es prudente y no exhibicionista, no ofrece magia, es modesta, y en ese sentido es práctica médica sin ciencia el cumplimiento de protocolos que llevan a sobreuso de la prevención, como con respecto a la osteoporosis, o el Alheimer. 

En una frase, clave, «hay tratamiento para el Alzheimer, pero no son medicamentos». «¿Entonces?» preguntan los familiares y la sociedad. «Entonces, alegría, actividad física apropiada, apoyo familiar, buenos alimentos, cariño, compañía, contacto piel con piel con tacto, cortesía, estimulación cognitiva, higiene, masajes, música, optimismo, paciencia, piedad, rehabilitación, soporte y ayuda a los cuidadores y ternura». Por ello, en Francia, el sistema público no financia ningún medicamento para el Alzheimer. Respecto al último punto, humanidad, el sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor demostración de la solidaridad humana y, en la prestración de sus servicios, conviene la filosofía Ubuntu a diario: Humanidad, Empatía, Compromiso, Aprendizaje, Cambio, Renovación, Justicia restaurativa, Amor, Espiritualidad y Esperanza. 

Ejercer la medicina es un inmenso privilegio que nos permite traspasar las fronteras de la piel y de la mente, pero pretendemos ignorar que, cuando un médico ejerce de médico, puede parecer un dios. Pretendemos ignorar que los «milagros laicos cotidianos» son fundamentales para los pacientes y sus familiares, para la comunidad y para la sociedad. También son importantes para el profesionalismo, para la entrega a la sagrada tarea que es el trabajo del médico. 

Seamos médicos, pues. Ejerzamos como tales; somos necesarios. https://saludineroap.blogspot.com/2019/09/reflexiones-y-propuestas-sobre-como-ser.html

10 – É autor da obra «São e salvo e livre de intervenções médicas desnecessárias» onde faz a crítica do sobrediagnóstico e o sobretratamento. Nesse contexto pode comentar a importância de programas como o Choosing Wisely (que em Portugal está a ser desenvolvido pela Ordem dos Médicos)?

A estudiantes, internos/residentes y médicos clínicos se les refuerza de continuo su capacidad de hacer diagnósticos «bonitos» (precozmente y de enfermedades infrecuentes). En la búsqueda de ese diagnóstico «bonito», se justifica toda intervención hasta caer en la tiranía del diagnóstico. Lo mismo sucede con el tratamiento, hay que intentarlo «todo todo». Por consecuencia, por ejemplo, se aplican tratamientos quimioterápicos «hasta la tumba», hasta el día antes de morir, y no es una hipérbole. Conviene por ello el desarrollo de iniciativas como Choosing Wisely que en definitiva no es más que la actualización del viejo y básico primum non nocere. 

Estar sano ya no es sentirse sano, ya no es disfrutar de la vida y de sus inconvenientes. La salud ya no es capacidad para superar los inconvenientes de la vida y disfrutar de la misma (de hecho, en latín salus alude a “estar en condiciones de superar un obstáculo”). Ahora la salud la definen los médicos con normas y medidas, y si el humano no cae dentro de las mismas es un enfermo, aunque no lo sepa y aunque pueda superar los obstáculos de la vida diaria. 

“¡Gran sorpresa!”, al reflexionar sobre la ignorancia de los médicos que transforman a sanos ignorantes de sus males en enfermos dependientes de sus artes. Artes peligrosas, pues son cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final, de forma que en muchos casos es peor el remedio que la enfermedad. Conservemos y actualicemos el primum non nocere con Choosing Wisely e iniciativas similares.

11 – Pode me resumir porque razão se juntou à manifestação dos médicos especialistas em Medicina Geral e Familiar portugueses?

En todos los países del mundo se están debilitando los servicios públicos, aplicación final de las teorías de la Escuela de Chicago que atribuye mayor eficiencia a lo privado, en falso. He expresado mi reconocimiento que el servicio sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad humana y, a su vez, el cimiento de este servicio es una atención primaria de calidad. Si observamos la destrucción en el Reino Unido de su servicio nacional de salud podemos deducir que el desmantelamiento comenzó con la atención primaria https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00207314221114540 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2169307/

Por ello es fundamental apoyar a los médicos generales/de familia en Portugal y en cualquier país.

12 – Se optássemos por médicos ´sem especialidade, concorda que seria um retrocesso civilizacional?

La especialidad en «medicina de familia», con tal nombre, procede de Estados Unidos, y lo que se precisa, se denomine como se denomine, es una especialidad en lo general, en el manejo de la incertidumbre, en el saber ver «con dos ojos» (Ulises), por contraposición a la especialización en saber ver con «un sólo ojo» (Polifemo).

https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/sea-prudente-evite-al-medico-si-lo-precisa-elija-bien-primero-al-de-dos-ojos-ulises_1495361_102.html

Si un médico no tiene especialidad no tiene ojos, ni uno ni dos. Y sin ojos no se puede trabajar, es un inmenso peligro ser atendido por un médico sin especialidad.

13 – Que características de liderança se deve ter quando se assume cargos de gestão na área da saúde?

La característica clave es ser capaz de escuchar y creer a pacientes/familiares y profesionales (ser receptivo a sus palabras y hechos, no tenerles miedo, tener confianza en su dignidad y honradez). 

La segunda es poner como objetivo central el facilitar el trabajo clínico diario, eliminando todo lo que no lo haga atractivo sin renunciar al compromiso con lo importante, por más que sea difícil. Se trata de ofrecer a los profesionales un trabajo satisfactorio al desarrollar un oficio digno. 

Y la tercera característica es mantener un amplio campo de interés por la salud, no sólo médico sino también global antropológico, económico, político y social pues muchas veces las mejores soluciones a los problemas de salud exigen respuestas no sanitarias, relacionadas con la equidad y los determinantes sociales.

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